踝關節扭傷與不穩定 - 診斷篇

　　踝關節不穩定並不容易診斷。如果不是專業的足踝科醫師，使用一般的X光攝影檢查腳踝，只會看到看似正常的踝關節，或頂多看到一些早期的關節退化情形。對於踝關節穩定度的檢查，我們可以藉由徒手的前拉抽屜測試（anterior drawer test）與距骨傾斜測試（talar tilt test）來檢測踝關節的穩定性（如圖一）。這些測試需要有經驗的醫師或物理治療師來執行，得到的準確度會比較高，畢竟是有點主觀的測試方式。

圖一、前拉抽屜測試與距骨傾斜測試的做法

另外，使用特製的儀器模擬徒手測試的動態X光攝影（dynamic radiographs），可以比較客觀地顯示踝關節的穩定度（如圖二、三）。但是並不是所有的醫院都擁有這類儀器，像筆者2013年在日本進修時，指導的日本教授就要求我們穿著鉛衣進X光攝影室，用徒手的方式幫病人作前述的動作，然後一起照X光！而且這個儀器測試只有 67% 左右的敏感性，但特異性達 98%。換句話說，如果您有踝關節不穩定的問題，使用動態X光攝影仍有 33% 的機率檢查不出來，這通常是因為太緊張肌肉緊繃或關節角度沒擺好所以沒有照出來。但是如果動態X光攝影檢查顯示踝關節有不穩定，那就有很高的機率確診了！

圖二、動態X光攝影模擬前拉抽屜測試。左側為測試前，顯示踝關節正常的關節縫隙約2-3mm。右側為測試後，顯示踝關節有明顯的向前位移，達到15mm。如此代表前距腓韌帶的功能有顯著的受損。

圖三、動態X光攝影模擬距骨傾斜測試。左側為測試前，顯示踝關節中距骨與脛骨呈現平行的關係。右側為測試後，顯示距骨與脛骨有明顯的傾斜，達16度。如此代表跟腓韌帶的功能有顯著的受損。

在門診中，我們也可以使用超音波影像來直接看韌帶的完整性、厚度、穩定度等。這個檢查的敏感性與特異性都很高，在筆者工作的足踝中心也常用這種方式來立即檢測韌帶的健康程度。但是超音波診斷是很需要專業技術的，並不是所有的骨科醫師都能掌握超音波的技巧，所以這個方式一直沒有得到很好的推廣。

　　一旦確診了踝關節不穩定，我們可能會安排核磁共振造影（MRI）的檢查，這是為了更清楚地看到踝關節韌帶的完整性、同時也可以了解踝關節軟骨的病變、周邊肌腱是否有損傷發炎、關節是否有滑膜增生或骨刺等問題。但是 MRI 對判斷｢踝關節是否有不穩定｣這個問題上，並沒有多大的幫助。

　　所以我們可以知道，確診踝關節不穩定並不容易，其中最重要的一點是 ｢您的醫師或治療師是否有想到這個診斷｣ 。相信我，這真的是最困難的部分......

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